Бланк анкеты

А Н К Е Т А

Место

для

фотокарточки

1.Фамилия:_________________________________Имя_________________________________________

Отчество____________________________(если фамилия, имя или отчество изменялись – указать как и когда)

_________________________________________________________________________________________________________

2. Пол:__________________3. Число, месяц и год рождения:____________________________________

4. Место рождения:_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

5. Гражданство:__________________________________________________________________________

6. Сведения о высшем юридическом образовании: ____________________________________________

________________________________________________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончили, номер диплома, специальность и квалификация по диплому)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание: ___________________________________________________________

(когда присвоена, номер диплома)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

8. Сведения о дееспособности______________________________________________________________

9. Сведения о судимости ____________________________________________________________

(имеет ли непогашенную судимость за совершение умышленного преступления)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

10. Сведения о постановке на учет в качестве налогоплательщика единого социального налога в

________________________________________________________________________________________

(наименование налогового органа)

________________________________________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________________________________

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, предпринимательскую деятельность и т.п.)

при заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Число, месяц, год поступления	Число, месяц, год увольнения	Должность с указанием организации	Место нахождения организации

12. Ваши близкие родственники (жена, муж, дети):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ______________________________________

________________________________________________________________________________________

14. Какие имеете награды__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

15. Адрес постоянного места жительства (регистрации) ________________________________________

________________________________________________________________________________________

16. Адрес фактического места жительства ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________

17. Телефон______________________________________________________________________________

18. E-mail________________________________________________________________________________

19. Паспорт _____________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

__________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

20. СНИЛС______________________________________________________________________________

21. Допускались ли Вы в течение последних месяцев к сдаче квалификационного экзамена в квалификационной комиссии другого субъекта РФ___________________________________________

22. Дополнительные сведения (информация, которую оформляемый желает сообщить о себе, состоянии здоровья, возможность выезда в командировки и др.) _______________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

«_____» __________________ 20____г.                                   Личная подпись _______________________